NB(新契約變更)   PADM (一般變更Fax:02-3765-3923)    營業處：               處

保單號碼：
被保
險人
簽名
 變更要保人、受益人須被保險人簽名同意，簽名式須與要保書一致
要保人
簽名
 要保人或被保險人滿7足歲後須親自簽名，若要保人或被保險人係未成年人或受監護宣告或輔助宣告之人，應分別有法定代理人或監護人或輔助人之簽名。本欄簽名請與要保書一致。
業務員
見證人
簽名

營業處

法　定
代理人
簽名　　　　關係:
 收件
日期年月日

管理職

本人已詳閱下列各項說明並同意各項作業規範：

1. 本申請文件於每營業日下午2:30前送達本公司營業處或客服中心者，始得受理為當日作業； 逾時則為次營業日作業。作業日以申請文件之收訖章日期為準。您可經由郵寄、壽險顧問代轉交、親臨客服中心或透過本公司快速服務約定以傳真方式辦理。若您選擇郵寄或由壽險顧問代轉交，提醒您文件遞送將有時間差的狀況，本公司作業日仍以文件實際到達營業處或客服中心之收訖章所載日期為準。
2.

若變更項目另需繳交保險費時，則以保險費入帳日及本申請書兩者到達較晚之日為作業日。

3.

本人瞭解變更後之投資組合其風險可能與先前不同，並可能與本人之前於「適當性評估表」上所勾選之承擔風險態度與投資組合配置策略不一致；本人確認此次變更係符合本人意願，並願意承受新的投資組合對於風險之承受程度與其在現金、股票與債券資產上之配置策略。

異動內容選項：
要保人 住所通訊地址　　電話/手機　　e-mail (請詳填地址、郵遞區號及電話/手機號碼於說明欄)
變更要保人(新要保人請簽名並詳填ID、出生日期、地址、電話、與被保險人的關係並約定付款方式)
基本資料/更改姓名/公司行號變更印鑑　請填寫正確資料並提供證明文件 (身分證或戶口名簿影本)
被保人 地址　　 電話/手機　　 (請詳填地址、郵遞區號及電話/手機號碼於說明欄)
基本資料/更改姓名　請填寫正確資料並提供證明文件 (身分證或戶口名簿影本)
繳費方式 自行繳納　　恢復原帳戶扣款申請
繳法 年繳　　半年繳　　季繳　　月繳(若未重新約定額外保險費，將直接依比例調整之)
受益人
(受益人需全數重新指定) 		  姓名 關係 姓名 關係
身故 順位 一 三
二 四
前順位受益人將優先於次順位受益人取得保險金請求權；同順位受益人有一人以上時，保險金給付方式為：
均分 比例(請註明比例)。若無勾選則以均分方式辦理；勾選均分且註明比例者依註明之比例分配；勾選比例分配但未註明比例者，依同順位受益人人數均分。受益人非被保險人親屬時請填寫身分證/統一證號。受益人變更需檢附保險單。
申請補發保單 已同時繳納工本費100元 ，本人聲明原保險單同時作廢。
變更約定額外保險費 依繳法變更每次為新台幣元 (每月不低於300元，變更後約定金額不可高於目標保險費)
投資標的名稱 計價幣別

目標保險費投資配置

目標保險費

投資標的轉換

提取目標保險費帳戶價值

（與額外帳戶合計提取及餘額不低於一萬元）

賣出

買進

合計100%
目標保險費 1.保德信債券基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
2.保德信瑞騰基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
3.保德信金平衡基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
4.群益亞太新趨勢平衡基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
5.保德信全球組合基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
6.寶來全球ETF穩健組合基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
7.保德信金滿意基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
8.保德信全球中小基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
9.保德信全球醫療生化基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
10.保德信新興趨勢組合基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
11.保德信大中華基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
           

※注意事項

1.提取目標保險費帳戶價值，將喪失不停效保證。

2.提領帳戶價值後，若單一投資標的剩餘不足1單位者，將聯繫要保人後逕予一併提領。
投資標的名稱 計價幣別

繳交單筆額外保險費

萬元

萬元為單位

(若有未繳目標保險費時，保費將依原配置先行抵付)

額外保險費

投資標的轉換

提取額外保險費帳戶價值

（與目標帳戶合計提取及餘額不低於一萬元）

賣出

買進

合計100%
額外保險費   依目標保險費投資配置      
1.保德信債券基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
2.保德信瑞騰基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
3.保德信金平衡基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
4.群益亞太新趨勢平衡基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
5.保德信全球組合基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
6.寶來全球ETF穩健組合基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
7.保德信金滿意基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
8.保德信全球中小基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
9.保德信全球醫療生化基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
10.保德信新興趨勢組合基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
11.保德信大中華基金 NTD ％ 單位 ％ 單位
             
             
主契約減額 保額減為 萬元  (若未重新約定額外保險費，將直接依比例調整之)  請填寫保單置換確認問項

終止契約(須管理職簽章)

終止契約之解約金須扣除欠繳保險成本、管理費用及保險單借款本息後給付(提前或部分解約將可能蒙受損失)。

要保人基於 考量，申請終止本契約。另請填寫保單置換確認問項

保單置換確認
 是 否

同一被保險人是否於申請減額或終止契約前六個月內在本公司有新保單生效或準備另購新保單?
勾選為「是」者,

˙您可能損失部份已支付保單的價值。

˙新保單依您現有的保險年齡計算保險費，就相同險種而言您的保險金額雖然不變，但必須支付較高
　之保險費。

˙新保單必須重新經過核保，保險費有可能因此增加，或保險公司可能拒絕您的申請。

˙對於原有保單已享有之告知義務、二年以上自殺仍可給付之權益，新保單必須重新起算。
說明欄：

退費方式：     開具即期支票(禁止背書轉讓且劃線)     轉入要保人帳戶       轉入要保書之法定代理人帳戶
帳戶資料　戶　　　名： 郵局/銀行： 支局/分行：
　　 　　 身分證字號： 局號/帳號：
　　　　 (退費方式若未勾選，將轉入要保人扣款帳戶。若因帳戶資料有誤或其他原因致未能轉帳時，本公司將以支票支付。)
保險單批註欄
 
核准文號COM99101204